Ward Ethics, Dilemmas for medical sudents and doctors in training

作者 Thomasine K. Kushner & David C. Thomasma
譯者 王長 君
合記圖書出版社發行 2004 年 7 月
書評：本校醫學系學生　 柳澄之

「我們要從鼓勵醫生壓抑心中壓力及困難的文化中走出來，到我們會試著學習與他人分享並尋求幫助的文化。」這是《病房倫理》一書的前言，以「打破沉默」 (breaking the silece) 為題，並引用 Smith R. 在布列顛醫學期刊 (BMJ) 上發表的「所有醫生都是有問題的醫生」 (All doctors are problem doctors) 文中一段話。這和先前來到高雄醫學大學做巡迴座談演講的 Richard Zaner 所訂題目「說出沉默」 (Telling the tacit) 實在有異曲同工之妙。

論及醫學倫理，我們又不得不會想到那些「四大原則」或「醫師誓辭」。近日又一批新科見習醫生進醫院了，據說系學生會今年首開先河，為這群小醫師舉辦了一場「加袍」典禮。詢問學弟妹的感覺如何，有人說當醫師為她披上白袍，緊緊握手的那一刻，竟然有全身震顫的感動；也有人說，那真是造作噁心的可以。當然，醫師誓辭是不能免的；曾幾何時，所有人穿著白袍高舉右手齊唸「我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務 ... 」，是多麼令醫學生嚮往的畫面。

如果醫生能在一輩子的醫途中將醫師誓辭謹記在心，或者不斷地在每一時刻思及各樣原則，好像幾乎構成了成為一名「好醫生」的條件。可不是嗎？如果醫生不斷地提醒自己面對病患時，努力地要給他「最大利益」，並且一切決定皆從「公平公正」的原則出發，似乎就可以拿醫療奉獻獎了。

但是這些原則忽略了一點，而且往往令人感到窒礙難行的在於，「醫學」雖然是一個高度發展的科學，但它同時也存在著巨大的矛盾。這些矛盾來自於當醫學本身與人性不可割離，卻又必須要非常去人性地採取快狠準的策略；又當醫學本身是一種服務業，卻又因為其作為一個高度化約與高度專業的科學，並且擁有高額的回饋，遂使得醫學或醫生的權力變得至高無上。而更關鍵的是，醫療發展至今，已經成為專業高度分化的學問，也同時是需要多數人力共同參與的行為；但已然形成且互不可侵犯的權力與階級關係，便將醫病關係，乃至於醫療團隊間的氛圍搞得壓抑不堪。

記得剛開始當實習醫生的時候，就接受了好幾次「震撼教育」。有一次是與影像科醫師一起為病人執行「經皮穿肝膽道引流術」，由於導線放置不順，需要潤濕重放，但在潤濕的同時導線被抽出病患體外。當時影像科醫師看到導線被抽離病人身體，竟然大叫一聲「啊！被 intern 搞砸了！」肝膽外科醫生聞聲便衝進來狠狠揍我一拳。後來外科醫生再為病人放置一次導線，卻因為可能害怕穿刺肋膜，而千萬交代值班的我特別小心病人的生命現象。當晚病人果然喘起，每個人都懷疑可能是肋膜穿刺的導致氣胸，但我們絕對不能言說，只能憑著默契，與護士一起推病人到治療室，裝上氧氣並一切監測儀器，並緊急照 X 光。好在，病人最後一切安好。

還有一次是病人憂鬱想鬧自殺，說辭是因為他覺得拖累家人想一走了之。值 班 醫師趕緊照會精神科，然而照會答覆卻是「請詳細解釋病情」。原來是病人以為得到了肝癌就沒救了，他以為癌症就是全身掌滿了癌細胞，其實他只是肝臟某一區域長了癌細胞，當時已經以手術切除了，正在住院調養身體等候復元。

最令人難堪的經驗是，一位在胰臟附近有腫瘤的病人，因為腫瘤位置特殊，需要實行一種耗時費工的手術 (whipple) 。病人的家屬時常回家上網，並就他所查到的相關資料提出來與醫師討論，但是當時整個醫療團隊上上下下， 從主治 醫師到專業護理師，幾乎一致認為這個家屬不尊重專業。等到最後決定接受手術後，在開刀日的清晨，家屬希望再聽一次主治醫師的病情解釋，但主治醫師卻決定不開刀，並建議病患出院尋求他院的手術治療。

我清楚的記得當時病患家屬低聲下氣地 向 醫師陪不是，說：「對不起，我們真的不懂，請您為我們開這個刀」，那樣哀求的神情。或許面對當前醫療糾紛頻繁的社會，致使醫師不得不採取拒絕開刀的決定。然而這些例子大致能夠看出一些端倪。一來，在階級劃分得厲害的醫療團隊中，幾乎沒有人能夠挑戰主治醫師的決定，也同時，在需要承擔錯誤的責任的時候，無疑是從最低階的實 習 醫師開始頂罪起。在整個醫療過程中，沒有一個人不處心積慮地保護自己，而這樣的氛圍幾乎不容質疑，且隱約形成不得不的默契。

當主治醫師要我為準備接受手術的病人拔去鼻胃管〈亦即告訴你：「我不開了！」〉，在成列的家屬的眾目睽睽與病人需索憐憫的眼神下，我從護士站走到病房，那是一段寂寥漫長的路，而病房也一切靜默，空氣凝滯，並且瀰漫著一股說不出的酸楚跟拉扯；那是主治醫師的氣憤與我的氣憤，也是病患的痛苦與我的痛苦。

這些狀況，並不是說誰特別糟糕，反而是，每個醫生對這些處境一定都不陌生。每個狀況都是那麼熟悉，只是年輕醫生對這類事情較為敏感。《病房倫理》在「作為團隊中的一份子」 (On becoming a "team player") 一章中便提到，「我們只能看到未來的受訓生，帶著本來就分不清大家期盼他們作為一個個體、及作為必須對大團體表現忠誠的成員之一之間存在的衝突的疑惑，進到這種醫學處境中」。而就我的觀察，最後的情形是，這樣的道德為難 (moral distress) 最後將被權力階級的妥協給弭平，每個人都「媳婦熬成婆」後，便一再地輪迴這種對待，並且讓新進醫生不斷承擔這些衝突。

而新進醫生所承擔的豈只有這些？舉凡第一次開藥、執行醫療技術，以及面對死亡，這些也許是醫療中再稀鬆平常也不過的事，但在它們本身就有著高度神聖的本質，以致於在學生或是新科醫生的認知意義中，存在著巨大的焦慮。古典的醫學教育一直都是以知識傳承作為核心，診斷與治療可以無限上剛，但誰來告訴你，一個病人在面對某種疾病的時候承受的是哪一種痛苦？一個人接近死亡的時候他所期待的醫療是什麼？一個小小的病痛如何影響一個人去感知時空、感覺生命？而每一次醫病之間的相互對待，又如何充滿著許多無可言說的情緒？

《病房倫理》這本書的副標是「醫學生與受訓醫師進退維谷的難題」 (Dilemmas for medical students and doctors in training) ，這其實就清楚點明了，當我們處心積慮地思索所謂的「醫病關係」，卻不知我們的處境猶如電影《醫院風雲》的諷刺般，從空中鳥瞰的灰色的巨大建築體，那座醫院是用一群浣布工人用傲慢所建立起來的王國。於是，醫者使用的語言漸漸與常態脫鉤；醫者的理智判斷幾乎接近真理，卻又脆弱無比。而那些我們平時口口聲聲宣稱的「同理心」，便在這些矛盾中更顯的顢頇。

於是這本書不再以那些百無聊賴的「四大原則」或「醫師誓辭」作為目錄，反而更加細膩地分析了每一種處境；每一種處境都是詳盡的敘事表現，而也有不同的作者特別針對問題作誠懇的回應。在大分類上面，本書第一大部分是「照顧病人」，第二部分是「作為團隊的一份子」。而在「照顧病人」的篇章中，舉例來說，也許我們意欲論及「臨床教育」，它反而是以「有誰在聽？」為標題，並以「我逃離了病房」和「我還是不知道哪裡做錯了」兩個案例進行討論。譬如談及面對病人的態度，書中以「隱語、術語、值得商議的幽默：拿病人開玩笑」為題，分別討論了「你殺死我們一個病人」與「晨間查房的嘲笑與玩笑」兩個案例。

而說穿了，這本書便是蒐集了各種實際的案例並加以歸類分析，活生生的處境與我們所經驗的醫學教育以及醫療環境對照起來，你發現那是多麼熟悉，常常拍案叫道：「唉呀！我們也是這樣啊！」是的，許多感懷就是那麼真實而貼近，但是這往往卻被「應不應該」、「值不值得」的疑慮給消耗掉了。許多細微的倫理困境其實就是那般強烈地決定著病人的病痛，但是它們通常都被拋入無底的深淵，被刻意掩埋遺忘。也有許多道德難題存在於醫者本身，包括各種階級矛盾，以及學術、利益的衝突，但這些更無從討論起，它們頂多成為閒茶飯後的八卦，卻不曾成為整個醫學應予正面回應的嚴肅課題。

這本書的開頭，一篇「一 封年輕 醫師的信」這樣寫著，「我們學會了通過一關一關的考驗，因為情況已經是這樣子了，如果你有些許畏縮或是你表現出任何一絲害怕或不安，那麼你就輸了。」這是我們的寫照，也是我們從最開始就無從道出的無奈。而整個醫學，便幾乎是抱持這種匹夫之勇，去做所謂悲天憫人的事情，並且還洋洋得意。當然最後這篇短文提醒了我們，即便當住院醫師是多麼痛苦，「但這些都比不上她的病人所受的苦。他們才是真正的英雄，她每天寫的病例就是敘述著他們是英雄的故事」。

然而英雄似乎是注定要孤獨的。因為我們總是可以輕易地將它們歸類，譬如「這個 case 很爛」〈生命現象不穩〉，或是「那個家屬很『馬』」〈取英文惡性一辭諧音，稱難纏的家屬或病人〉，如此這般。走筆至此，扣機饗起 ... 「值班 intern 醫師嗎？ 42 床的病人需要你來看一下。」卵巢癌末期病患，今晚意識時好時壞，偶爾發出幾聲呻吟。我在病歷醫囑寫下「告知病危」，後天的病例會議想必又是濃厚的學術風氣瀰漫；這病人怎麼處理？用什麼藥？死因是什麼？然而誰又願意知道這位病患在她最後一晚想的是什麼？哭喊著什麼？而「卵巢癌」這三個字對她的生命來說，又究竟代表了什麼？

PS ：僅以本文於五十週年校慶之際期許高醫更上一層樓